Puberte, çocukluk döneminden erişkin döneme geçişin gerçekleştiği, seksüel gelişimin ve büyümenin tamamlandığı ve üreme kapasitesinin kazanıldığı dönemdir. Bu dönem hormonal değişikliklere paralel pek çok fizyolojik ve psikolojik değişiklikleri içerir. Her iki cinsde de primer ve sekonder seks karekterleri gelişir ve olgunlaşır. Primer seksüel karekterlerinin gelişimi, gonad ve genitallerin gelişimini ve matürasyonunu kapsar. Sekonder seks karekterlerinin gelişimi ise meme gelişimi, seksüel kıllanma, ses değişiklikleri ve bunun gibi değişiklikleri içerir.Pubertenin ilk bulgusu kızlarda sıklıkla meme gelişiminin başlaması, erkeklerde ise testislerin büyümesidir.Bu bulgular hipotalamus-hipofiz-gonad aksının aktivasyonu sonucu oluşur. Pubertenin başlamasıyla adrenal bezlerden salgılanan androjenlerin artışı (androstenedion, dehidroepiandrosteron, DHEA ve DHEA-sülfat) gerçekleşir. Bu artış adrenarş olarak isimlendirilir. Pubik ve aksiller kıllanma, ter kokusu, akne bu artışın sonuçlarıdır.

Pubertenin Endokrinolojisi
“Gonadotropin releasing hormone, GnRH” hipotalamusdan salgılanır ve hipofizden FSH ve LH sekresyonunu kontrol eder. GnRH sekresyonu pulsatil olup gonadotropinlerin pulsatil salgılanmasını sağlar. İntrauterin hayatta aktif olan hipotalamus-hipofiz-gonad aksı doğumdan sonra yenidoğan ve erken süt çocukluğu döneminde aktif halde kalıp daha sonraki dönemde inaktif hale geçer. Pubertenin başlama dönemi olan “gonadostat” bu aksın yeniden aktivasyonudur. Bu aktivasyonu sağlayan pek çok  faktör vardır. Bunlar; genetik faktörler,beslenme, adrenal ve tiroid hormonları, IGF-I aksı, leptin, insülin gibi faktörler ve hormonlardır.

FSH ve LH’nın hipotalamus üzerine negatif feed-back etkisi mevcuttur. Testesteron, androstenedion ve estradiolun ise hem hipotalamus hem de hipofiz üzerine negatif feed-back etkisi mevcuttur. İnhibin, aktivin ve follistatinde “feed-back” etkileri olan hormonlardır. Inhibin ve follistatin FSH sekresyonunu inhibe ederken, aktivin stimüle eder. Ayrıca GnRH sekresyonunu etkileyen pek çok nöropeptid ve nörotransmitter mevcuttur. Bunların içinde glutamat uyarıcı etkiye sahip olup pubertede düzeyi artarken gama-amino bütirik asit (GABA) inhibitör etkiye sahiptir.

Kızlarda normal pubertal gelişim
Kızlarda pubertenin ilk bulgusu olan meme gelişimi ortalama 9.5-10 yaşda başlar. Nadiren de olsa pubik kıllanmanın meme gelişiminden önce başlayabileceği bildirilmektedir. Pubertal gelişimin süresi 3-4 yıl sürer. Meme gelişimi genellikle tek taraflı başlar ve yaklaşık 6 ay için de diğer taraf da gelişmeye başlar. Meme gelişimi evreleri Tanner’in tanımladığı  klasifikasyona göre yapılır (Tablo I). Pubik kıllanma ortalama 10 yaşda başlar ve yine Tanner klasifikasyonuna göre gelişimi evrelendirilir.Pubertal boy patlaması kızlarda pubertenin ilk bulgularının başlaması ile birlikte başlar. Pubertenin ilk bulgusunun başlaması ile menarş arasında geçen süre ortalama 2 yıldır. Menarşdan sonra bir süre anovulatuar sikluslar devam edebilir.

Tablo I. Normal pubertal gelişim evreleri

Erkeklerde normal pubertal gelişim
Erkeklerde pubertenin ilk bulgusu testis volumünün artmış olmasıdır. Testisin 2.5 cm veya 4 ml’nin üzerinde olması pubertenin başladığını gösterir. Bu olay ortalama 12 yaşda başlar. Tanner evrelerine göre evrelendirilir (Tablo I). Pubertal büyüme patlaması genellikle pubertal gelişimin orta dönemine rastlar. Bu dönem ortalama 14-15 yaş arasındadır. Pubertal jinekomasti pubertal gelişim sırasında erkeklerin 2/3’ünde gözlenen bir durumdur. Normal pubertal gelişimin bir varyantıdır. 18-24 ay devam edebilir.

Normal pubertal gelişimin varyantları
Prematür pubarş
Kızlarda 8 erkeklerde 9 yaşdan önce pubik kıllanmanın ortaya çıkmasıdır.Diğer virilizasyon bulguları ve meme gelişimi gibi diğer pubertal gelişim bulguları mevcut değildir. Prematür pubarşın etyolojisi bilinmemekle birlikte zona retikülarisin erken matürasyonuna bağlı olduğu düşünülür. Ayırıcı  tanıda puberte prekoks ve konjenital adrenal hiperplazinin geç başlangıçlı tipi önemlidir. Prematür pubarş benign bir durum olup tedavi gerektirmez.

Prematür telarş
Kızlarda meme gelişiminin diğer puberte bulguları olmaksızın ve büyüme hızı artmaksızın erken dönemde ortaya çıkmasıdır. En sık hayatın ilk 2 yılında görülür. Etyolojisi hala tam olarak bilinmemekle birlikte patogenezinde rol oynayabilecek bazı durumlardan bahsedilmektedir.Bazı araştırmacılar meme dokusunda östrojenlere karşı artmış bir hassasiyet olduğunu belirtmektedirler. Bazı araştırmacılar prematür telarşlı kızlarda östradiol düzeyinde ultrasensitif yöntemlerle gösterilebilecek artış olduğunu bildirmişlerdir.  Overdeki follikül kistlerinden salgılanan geçici östrojen artışının neden olabileceği gıdalardaki östrojen kontaminasyonunun etken olabileceği gibi çok sayıda değişik neden ortaya atılmıştır.Prematür telarş benign bir durum olup tedavi gerektirmez. Ayırıcı tanıda puberte prekoks önemlidir.

PUBERTE ABERASYONLARI
Puberte ile ilgili hastalıklar pubertenin erken başlaması (puberte prekoks) ve puberte gecikmesi ve duraklaması şeklinde olabilir.

Puberte Prekoks
Pubertenin erken başlaması ve ilerlemesi puberte prekoks olarak isimlendirilir. Klasik olarak kızlarda 8, erkeklerde 9 yaşdan önce sekonder seks karekterlerinin gelişmeye başlaması erken puberte olarak değerlendirilir.Puberte prekoksun gonadotropin aksının aktivasyonu sonucu oluşan grubuna santral puberte prekoks veya Gn-RH bağımlı puberte prekoks olarak tanımlanır. Gonadotropin aksı aktive olmaksızın seks steroidlerinin endojen veya egzojen olarak artışı sonucu oluşan puberte prekoks ise periferal puberte prekoks veya GnRH independent  puberte prekoks olarak isimlendirilir.
Puberte prekoks nedenleri Tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 2. Puberte prekoks nedenleri
1.Santral Puberte Prekoks (GnRH bağımlı)
a.İdyopatik
b.SSS gelişimsel anomaliler
c.Tümörler
i.Glioma,Astrositoma,ependimoma
d.SSS’ne uygulanan cerrahi veya radyoterapi
e.Hidrosefali
f.Septo-optik displazi
g.Menejit, ensefalit
h.Travma sonrası
2.Periferal Puberte Prekoks (GnRH bağımsız)
a.Konjenital adrenal hiperplazi
b.Mc-Cune Albright sendromu
c.LH resptör aktive edici mutasyonları
d.Seks steroidi salgılayan tümörler
i.Over veya testis tümörleri
ii.Gonadotropin salgılayan tümörler
e.Egzojen seks steroidi alınması

TANISAL YAKLAŞIM
Öykü ve fizik inceleme
Pubertenin başlama yaşı, ilaç kullanımı, ailedeki pubertal öykü, SSS ilgilendiren hastalıklar, travma öyküsü, büyüme hızında artış ile ilgili bilgiler ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.

Fizik incelemede boy, ağırlık, vücut proporsiyonları,pubertal evrelendirme, ciltte cafe aut lait lekesi, hiperpigmentasyon, akne, gözdibi bulguları, vajinal mukozanın rengi değerlendirilmelidir.

Hormonal testler
Öncelikle puberte prekoks ile prematür telarş, prematür adrenarş gibi normalin varyantlarını ayırd etmek için testler yapılır. Kemik matürasyonunu değerlendirmek için el-bilek grafisi çekilir. Ayrıca serum gonadotropin düzeyleri ve östradiol/testesteron  düzeyi ölçülür. Kızlarda pelvik USG over ve uterusu boyutlarının ve follikül gelişiminin değerlendirilmesi açısından yararlıdır. Puberte prekoks tanısı konulduktan sonraki aşama etyolojinin değerlendirilmesidir.

TEDAVİ
Tedavide amaç kemik matürasyonunun hızlı ilerlemesi ve epifizlerin erken kapanması ile oluşacak kısa erişkin boyunun engellenmesi ve erken pubertal gelişimin ortaya çıkardığı psikolojik değişiklikler, okul başarısı, arkadaş ilişkilerinde olabilecek uyumsuzlukları düzeltmektir.

Erken puberteye neden olan altta yatan nedenler (tümör,ilaç, konjenital adrenal hiperplazi ) öncelikle tedavi edilmelidir. İdyopatik olgularda pubertenin ilerlemesini durdurmak için GnRH analogları kullanılır. GnRH analogları sürekli yüksek gonadotropin düzeyi sağlayarak GnRH reseptörlerinin sayıca azalmasına ve gonadotropinlere olan cevabın azalmasına neden olurlar.

GECİKMİŞ PUBERTE VE HİPOGONADİZM
Gecikmiş puberte,  kızlarda meme gelişiminin 13 yaşına kadar başlamaması veya meme gelişimi ile menarş arasında 5 yıldan uzun süre olması olarak tanımlanır. 16 yaşına kadar sekonder seks karekterleri mevcut olduğu halde  menarşın olmaması primer amenore olarak tanımlanır ve tetkik edilmesi gereken durumu oluşturur.

Erkeklerde 14 yaşına kadar sekonder seks karekterlerinin gelişmemesi (testis boyutlarının büyümemesi) de gecikmiş puberte olarak değerlendirilir.

En sık neden konstitusyonel büyüme ve puberte gecikmesidir. Erkeklerde sık görülür. Kızlarda nadirdir. Olguların önemli bir kısmı aileseldir. Puberte başlama yaşı gecikmekle birlikte normal seyrini gösterir. Bu nedenle genellikle tedavisiz olarak izlenebilir. Psikolojik problem olan olgularda kısa süreli seks steroidleri kullanılarak pubertenin başlaması hızlandırılabilir. Hipogonadizmde ise pubertenin başlamasını ve ilerlemesini engelleyen patolojik durum söz konusudur. Etyolojik araştırma ve uygun tedavi gerekir.

Tablo 2. Gecikmiş puberte nedenleri

1. Konstitüsyonel büyüme ve puberte gecikmesi
2. Kronik hastalıklara sekonder
   1. Gastrointestinal hastalıklar
   2. Hematolojik hastalıklar
   3. Yetersiz beslenme
   4. Pulmoner ve kardiyovasküler hastalıklar
   5. Ağır egzersiz
   6. Böbrek hastalıkları

Prof. Dr. Nurgün Kandemir